Désirée van der Heijde på ACR-talerstol

AxSpA eller ikke axSpA – det er spørsmålet

Professor i revmatologi, Désirée van der Heijde, mener at pasientene med ulike aksiale spondyloartritter burde omfattes av ett diagnosenavn, uansett om de har radiologiske funn eller ikke. For henne er det viktigste å kunne behandle pasientene så tidlig som mulig.

Tekst: Lillann Wermskog og Trine Dahl-Johansen

Dr. van der Heijde arbeider ved det medisinske senteret på Leiden Universitet i Nederland, men har samarbeidet mye med Diakonhjemmet sykehus i Norge, som blant annet seniorforsker og medveileder av doktorgradsstipendiater.

Revmatologiprofessoren har hatt en sentral rolle når det gjelder de nye diagnosekriteriene for ankyloserende spondylitt (Bekhterevs sykdom) og etableringen av spondyloartrittbegrepet med sine underkategorier. Sammen med ekspertgruppen ASAS i det internasjonale forskermiljøet har hun jobbet i over ti år med løsninger for å kunne stille diagnose på et tidligere tidspunkt i sykdomsutviklingen, og dermed bedre behandling for pasientene med spondyloartritt.

Likhet og forskjeller

Nå mener hun at det beste hadde vært om man tok i bruk én felles diagnose kalt aksial spondyloartritt (axSpA). Årsaken er at det er viktig å komme i gang med behandling tidlig.

– Dette er ett diagnosespektrum, med samme sykdomsbyrde. Derfor bør behandlingen av radiografisk og ikke-radiografisk axSpA behandles likt, sa hun og viste til 50 ulike studier rundt dette.

– Sykdomskarakteristikk, sykdomsaktivitet, livskvalitet og behandlingsrespons er likt for disse to. Forskjellene er at de med den ikke-radiografiske varianten ofte har bedre mobilitet i ryggraden og bedre fysisk funksjon. De med den radiografiske varianten er oftere menn, de har oftere positiv HLA-B27, det er større sannsynlighet for objektive tegn og de har gjerne mer strukturelle ødeleggelser, sa hun under et foredrag.

LES OGSÅ: Ikke-radiografisk axSpA rammer kvinner verst

Interesse for billeddiagnostikk

Det holdt hun under den store amerikanske revmatologikonferansen ACR i Atlanta i USA. Der snakket hun om hva man skal gjøre når røntgenbilder ikke viser forandringer forenelig med axSpA, men pasienten likevel har symptomer som antyder dette.

– Jo flere symptomer man har på axSpA, desto lettere er det å sette diagnose. Man må se det fra to sider; På den ene har vi symptomene og på den andre familiehistorien, sa hun.

Det er ingen tilfeldighet at dette var temaet hun snakket om under konferansen. I sitt forskningsarbeid har hun hatt en spesiell interesse for røntgen og MR, og hvordan disse bildene vurderes. Hun står blant annet bak Sharp-van der Heijde-metoden for å vurdere røntgenbilder av hender og føtter ved revmatoid artritt (leddgikt) og den modifiserte SASS-metoden for røntgenbilder av ryggraden ved ankyloserende spondylitt (AS). Hun har også utviklet ASspiMRI-poengsum for vurdering av MR av ryggraden ved AS, som benyttes mye i forskningsstudier.

Lege ser på røntgenbilder av hofte og korsrygg

– Det å lese røntgenbilder er ekstremt vanskelig. Selv erfarne lesere tolker feil, sier revmatologiprofessoren. Foto: Thinkstock LLC

Kjente SpA-faktorer

Revmatologiprofessoren sa at det er viktig å finne SpA-faktorene forenlig med en slik diagnose:

  • Inflammatoriske ryggsmerter
  • Artritt (inflammasjon i ledd)
  • Entesitt (inflammasjon i hel)
  • Daktylitt (pølsefingre/tær)
  • Uveitt (inflammasjon i øyne)
  • Psoriasis
  • Crohns sykdom og ulcerøs kolitt
  • God respons på betennelsesdempende medisiner (NSAIDs)
  • Familiehistorie med SpA
  • Forhøyet CRP-blodprøve (inflammasjon i kroppen)
  • Positiv på genet HLA-B27

For å få en SpA-diagnose er det nye kriterier i henhold til Assessment of SpondyloArthritis international Society (ASAS). En pasient med ryggsmerter i mer enn tre måneder, som oppsto før 45 års alder, har flere muligheter for en diagnose.

  1. Forandringer på IS-ledd + 1 SpA-faktor fra listen. Forandringene skal enten være påvist med MR, som skal vise aktiv inflammasjon forenlig med sacroiliitt. Eller det skal være funn på røntgen i henhold til de modifiserte New-York-kriteriene, som graderer forandringene fra 0-5. Man skal enten ha grad 3-4 på ett IS-ledd eller grad 2 på begge.
  2. Positiv blodprøve på HLA-B27 og to andre SpA-faktorer fra listen.

LES OGSÅ: HLA-B27s rolle ved spondyloartritt

Revmatologen diagnostiserer

– Det er revmatologen som skal sette diagnosen, det holder ikke at fastlegen eller pasienten selv huker av i en slik liste. Det første revmatologen gjør er å gjennomføre en klinisk undersøkelse. Da kan man også få ekskludert sykdommer som ligner, sa den erfarne revmatologen.

Hun viste til en typisk pasienthistorie med en 26 år gammel mann, som har gått med smerter nederst i ryggen i seks måneder.

  • Smerter om natten, som blir bedre etter at han har stått opp og vært litt i bevegelse.
  • Om morgenen er han stiv i kroppen i rundt en time, men blir bedre ved fysisk aktivitet, men ikke ved hvile.
  • Han har ikke vekslende korsryggsmerter og normal ryggbevegelse.
  • Pasienten er ikke øm i illiosakralleddene.
  • Har god effekt av 400-600 gram ibuprofen daglig.
  • Ikke andre relaterte sykdomsfaktorer. Det er ikke tegn på leddgikt, entesitt, inflammatorisk tarmsykdom eller forandringer i hud og negler.
  • Blodprøven viser positivt på genet HLA-B27.
  • Forhøyet CRP
  • Ikke familiehistorie med inflammatorisk revmatisk sykdom.

Bilder kan gi svaret

På røntgen og MR var det imidlertid funn hos 26-åringen. Røntgenbildene viste forandringer tilsvarende grad 2 eller 3 på det høyre IS-leddet, men ikke noe på det andre. Hvilken grad man lander på kommer helt an på den som leser røntgenbildene. På MR så man aktiv inflammasjon i IS-leddene og strukturelle endringer.

– I dette tilfellet er diagnosen avhengig av om man tolker det som grad 2 eller 3 på røntgenbildene. Tolkes det som grad 2 blir diagnosen ikke-radiografisk axSpA, tolkes det som grad 3 blir diagnosen radiografisk axSpA. Hvilken klassifisering man bruker har uansett ikke betydning for behandlingsstrategien. Det er at det er stadfestet en diagnose som har betydning, forklarte hun.

LES OGSÅ: Nye muligheter for spondyloartrittdiagnose

Tolkes ulikt

– Så hva betyr det å ha røntgenfunn? Det å lese røntgenbilder er ekstremt vanskelig. Samtidig ser vi at røntgenbilder blir overlest. Noen ganger er det rett og slett for mange som skal vurdere røntgenbildene, sa Dr. van der Heijde.

Hun viste til en studie fra 2014, hvor bilder fra 688 pasienters røntgenbilder av IS-ledd ble sendt til vurdering. Hos pasienter med nylig oppstått inflammatoriske ryggsmerter var erfarne lesere og lokale revmatologer/radiologer bare moderat enige om anerkjennelsen av radiografisk endring i IS-leddene. En betydelig andel av de som ble anerkjent som AS-pasienter lokalt ble ikke bekreftet å ha AS ved sentral lesing. Forskerne mener det indikerer nødvendigheten av å revurdere rollen radiografisk sacroiliitt har som diagnosekriterie for axSpA. Det kan også ta mange år før denne typen forandringer vises på røntgenbilder.

Kvinnlig lege omgitt av røntgenbilder

MR av ryggraden tidlig i sykdomsfasen er liten vits fordi det kan gi falske positive resultater. Foto: Brand X Pictures

Tar ikke bilder av ryggraden

MR av ryggraden tidlig i sykdomsfasen er liten vits fordi det kan gi falske positive resultater. Det er blant annet gjort studier på mennesker som er profesjonelle ishockeyspillere og løpere. Det ble tatt MR av dem både før og etter at de har utført idretten sin. Da oppfylte over 40 prosent av ishockeyspillerne, og over 30 prosent av løperne, ASAS sine MR-kriterier

– MR av ryggraden er lite hensiktsmessig i begynnelsen, men kan være nyttig lenger uti sykdomsforløpet, sa hun.

Det å ha kroniske ryggsmerter er vanlig i befolkningen. For å kunne sette riktig diagnose er det derfor viktig å ha diagnosekriterier. Dersom disse er oppfylt trenger pasienten behandling.

– For å kunne gi pasienten den riktige behandlingen må man se på retningslinjer fra ASAS, EULAR og ACR og sammenligne disse. Vi må begynne å se hele pasienten, og er det da viktig med røntgenfunn, eller ikke? Det viktigste er å begynne å behandle pasientene, avsluttet hun.

Artikkelen sto første gang på trykk i Spondylitten 1-20. Det er kun noen av artiklene fra bladet som legges ut åpent på nett. Dersom du vil lese alle artikler kan du melde deg inn i Spafo Norge via denne lenken.

Del gjerne!
  •  
  •  
  •  
  •  
  •  
  •