Fortsatt forskjellsbehandling i refusjonsordningen

Til tross for sentraliseringen forskjellsbehandler fortsatt HELFO refusjonssøknader for behandling i utlandet. Det er saksbehandlerens skjønn som avgjør om man får dekket utgiftene sine.

Tekst: Trine Dahl-Johansen

Kroatia ble nylig medlem av EØS-samarbeidet. Det åpnet for at norske pasienter kan reise dit og få behandling tilsvarende det de har rett til å få dekket i Norge. Man legger ut for behandlingene selv, men sender en søknad om refusjon til HELFO når man kommer hjem. En gruppe av oss dro derfor til Makarska i Kroatia høsten 2014 og testet behandlingene ved et offentlig godkjent helsesenter.

LES HELE ARTIKKELEN OM AKTIVITETS- OG OPPLEVELSESTUREN TIL KROATIA HER!

Ny test

Alle deltagerne hadde godkjent diagnose for fri fysikalsk behandling i Norge, og har dermed rett til å få refundert behandlingsutgiftene sine fra HELFO. Vi hadde sørget for å sjekket at både behandlingsstedet og terapeutene som skulle behandle oss hadde den riktige godkjenningen og skaffet oss nødvendig dokumentasjon på dette – også oversatt til norsk av offentlig godkjent tolk.

Nye regler for egenandel ved fysikalsk behandling og trening gjelder fra 01.01.17. Les mer om dette her.

Det var ikke store summer det var snakk om, men for oss var det en test på hva som skjedde med søknadene våre. Da vi testet refusjonsordningen etter et opphold på en rehabiliteringsinstitusjon i Spania i 2012, opplevde vi nemlig også forskjellsbehandling.

De tre deltagerne tilhørte den gangen tre ulike HELFO-regioner. En fikk refundert alt, en fikk refundert én fysioterapitime, mens en fortsatt venter på svar på sin klage. Like etter dette ble HELFO sentralisert, så nå var det spennende å se hva som skjedde med søknadene våre.

Bli fast leser av Spondylitten for bare 200 kroner i året!

Autorisert tolk

For vår behandlingspakke på fem dager betalte vi 1350 kroner per person. Det inkluderte varmebehandlingen på 30 minutter, fysioterapi og medisinsk massasje, som totalt var en time, samt bassengtreningen med instruksjon av fysioterapeut på 30 minutter. Alle behandlingene er tilsvarende det deltagerne får dekket i Norge.

Det ble sørget for å skaffe en autorisert tolk som oversatte de nødvendige papirene for oss, med forklaringer på hva slags behandlingssenter dette var og hva de spesialiserte seg på. All dokumentasjon ble oversatt; godkjenningen deres, samt hva slags behandling det var snakk om under postene på kvitteringen, så det skulle være sammenlignbart med tilsvarende norsk behandling.

LES OGSÅ: Avliver mytene om behandlingsreiselotteriet

Utdatert standardbrev

Vi stusset litt når den ene av oss fikk det første brevet fra HELFO, med beskjed om at de hadde mottatt søknaden om «planlagt beh. utland» og at den ville bli behandlet så snart som mulig og senest innen tre måneder.

Siden ingen av oss hadde søkt om noe planlagt behandling i utlandet, men allerede hadde gjennomført behandlingen, ringte vi informasjonskontoret. Da vi spurte om det var skjedd en feil, fikk vi beskjed om at dette var et standardbrev. Vi påpekte at det ikke lenger gikk an å søke om forhåndsgodkjenning for refusjon av utenlandsbehandling, og lurte på om det ikke hadde vært en idé om de hadde endret standardteksten i brevene sine. Lovverket ble jo tross alt endret i 2011.

Vi fikk til svar at det var meldt i fra om det flere ganger, men at det tok tid å endre standardtekster. Vi vil tippe at HELFOs informasjonstjeneste hadde sluppet en del telefoner fra usikre pasienter om de hadde gjort noe med disse standardsvarene sine. Etter hva vi fikk inntrykk av var ikke dette det eneste standardbrevet som ikke var helt «up to date».

LES OGSÅ: Bare én av åtte politikere svarte på spørsmål om refusjonsordningen

forsatt forskjellsbehandling i refusjonsordningen bilde 2

EØS-reglene åpner for at norske pasienter kan få behandling tilsvarende det de har rett til å få dekket i Norge.

Refusjon avslått

Den første søknaden som ble sendt inn etter kroatiaturen ble avslått, med henvisning til folketrygdlovens §5-24a og forskriftens §2. Begrunnelsen var at behandling som ikke er godkjent i Norge, ikke vil bli refundert.

De to neste som sendte inn sin søknad fikk begge refundert alle utgiftene – med henvisning til samme paragrafer. Alle tre hadde identisk dokumentasjon – alt i henhold til regelverket. Den tredje som sendte inn sine søknadspapirer i november 2014 har ennå ikke fått svar.

Brev på kryss og tvers

I og med at to stykker fikk refundert sine utgifter uten problemer, klaget førstemann på avslaget og viste til at andre hadde fått dekket identiske behandlinger fra samme turen, med bakgrunn i identisk dokumentasjon. Hun kunne ikke se at etaten da trengte ytterligere dokumentasjon, da alt det det ble etterspurt var vedlagt originalsøknaden – og godkjent av andre saksbehandlere.

Likevel svarte HELFO to måneder senere at det mangler dokumentasjon på at fysioterapeuten har autorisasjon fra det offentlige og at søknaden derfor blir avslått.

Datert dagen etter skriver en ny saksbehandler et brev med bekreftelse på mottatt klage, som var sendt inn 8. januar 2015, og opplyser om at det kan ta åtte måneder å behandle klagen.

– Mange saksbehandlere

– Vi har undersøkt saken og ser at vi har behandlet nesten like saker ulikt. Dette skal ikke forekomme og det beklager vi, sier avdelingsdirektør Bernard Geicke i HELFO utland til Spondylitten.

Han forklarer at årsakene til at slikt kan skje ligger i at de er et stort system med mange saksbehandlere.

– I dette tilfellet er sakene behandlet av tre ulike saksbehandlere. To har altså kommet til samme konklusjon, mens en har avvikende konklusjon. Søknadene om refusjon for helsetjenester i EØS skal jo behandles etter det norske regelverket, og søker har kun rett til refusjon for behandlinger som tilsvarer det en ville fått etter det norske regelverket, sier han.

– Må anvende skjønn

Han legger til at det i de fleste tilfeller er, på grunn av lite detaljert dokumentasjon, problematisk å avgjøre hva slags behandling som er utført i utlandet og om dette tilsvarer det en ville fått i Norge.

– Vi må anvende skjønn i stor utstrekning. Kravene til dokumentasjon er strenge, men vi strekker oss langt i retning søkerens beste i anvendelse av skjønnet. I dette ligger også forklaringen på at våre saksbehandlere kan vurdere saker ulikt. Jeg vil også beklage at det er gitt beskjed om at saksbehandlingstiden for klagesaker et åtte måneder. Dette må nok være en feilskrift. Den aktuelle saken er allerede under behandling og avgjøres i disse dager, informerer han.

Og sannelig, kun noen dager etter den beskjeden dukket det opp et brev med godkjenning på alle utgiftene til behandling i denne søknaden. Det skal visst ikke mer enn noen spørsmål fra pressen til før ting ordner seg.

I skrivende stund venter vi fortsatt på svar på refusjonssøknaden til en av deltagerne, som ble sendt inn før nyttår. Noen andre har våget seg på å sende inn i etterkant og en har så langt fått refundert utleggene sine.

forsatt forskjellsbehandling i refusjonsordningen bilde 3

Vi dro til Makarska i Kroatia

Dette svarer han ikke på

Avdelingsdirektør Bernard Geicke kan ikke svare på alle spørsmålene våre, som hvorfor noen må vente månedsvis på svar, mens noen får svar raskt. Eller hvorfor HELFO gjør vedtak basert på en opprinnelig søknad – i en sak det allerede er sendt inn klage på.

– HELFO har av personvernhensyn ikke anledning til å kommentere enkeltsaker. Vår gjennomgang av søknaden det her er spørsmål om, klargjør at vår behandling av den aktuelle søknaden og oppfølgende klage, skjer etter normal forvaltningsmessig prosedyre. Ut over dette er det ikke mulig å gå inn på nærmere detaljer i saksbehandlingen.

Finner ingen klagesak

Vi etterlyser også svar på klagen vår fra 2012, og spør hva man skal gjøre når saksbehandlerne nekter å snakke med den som fortsatt venter på refusjon for behandlingsutgiftene – 2,5 år etterpå. Han svarer at HELFO ikke finner noen klagesaker knyttet til fysioterapi i Spania fra 2012, som ikke er ferdigbehandlet.

– Hvis det er slik at noen har sendt inn en klagesak til HELFO som en mener ikke er behandlet, vil vi oppfordre til at det blir tatt kontakt med oss slik at vi kan få saken ut av verden.

Det har vi jo forsøkt, både personen det gjelder, og vi nå som presse på nytt, men kommer ingen vei.

– Denne forskjellsbehandlingen har ført til at flere av de som deltok vegrer seg for å sende inn sine søknader. Hva synes HELFO om det? spurte vi.

– HELFO utland vil for øvrig til enhver tid saksbehandle og ta stilling til søknader om refusjoner som vi får inn. Det er ikke mulig får oss å ha noen oppfatning om grunnene til at brukere fremmer, eventuelt ikke fremmer søknader, er svaret vi fikk.

LES OGSÅ: Bassengbehandling gir mindre smerter og tretthet

Pasientene fortviler

Bekhterever’n har registrert at det ikke bare er vi som er offer for forskjellsbehandlingen og skjønnsvurderingen til saksbehandlerne i HELFO. Stadig leser vi i sosiale medier om mennesker som fortviler fordi behandlingsutgiftene deres ikke blir refundert. Dette til tross for at de har tatt behandling ved samme behandlingssted og får samme dokumentasjon fra behandlingsstedene.

Flere av disse behandlingsstedene kjenner det norske regelverket og byråkratiet godt og leverer dokumentasjon i henhold til kravene fra HELFO. Likevel er det ulikt både hvor lang tid det tar før man får igjen det man har betalt og hvor mye av utgiftene man får refundert, selv om man har rett på fri fysikalsk behandling i Norge.

Avsluttende tips og råd

Teoretisk skal den nye ordningen gi oss pasienter større frihet til å velge behandlingssted, men i praksis viser det seg at det ikke er så enkelt som myndighetene skal ha det til. Risikoen ved å kjøpe seg behandling, selv ved de tradisjonelle behandlingsstedene som er vant til norsk byråkrati, er stor. Da skal man vite at man har økonomi til å bære hele kostnaden for behandlingene, enten de neste seks månedene, eller dersom HELFO sier nei til refusjon.

Hvis du vurderer å få behandling innenfor EØS, bør du ta kontakt med behandler/behandlingsstedet før avreise for å undersøke om kravene for refusjon er oppfylt. Det er også greit å få klarhet i om behandler skaffer nødvendig dokumentasjon. Regelverket kan virke noe flytende, og i saksbehandling på dette området benyttes det skjønn.

Det er viktig å huske på at det er du som pasient som har ansvaret for å sjekke at de behandlerne du benytter har den godkjente autorisasjonen fra landets myndigheter. HELFO vil kanskje sende en henvendelse til behandlingsstedet om de ikke har fått riktig dokumentasjon, men det har de egentlig ikke plikt til. Det vil også gjøre behandlingstiden av søknaden din enda lenger. Det er du som skal sørge for at all dokumentasjon er i orden når du sender inn søknaden om refusjon.

Pris vil variere, da behandlere fritt kan sette den takst de ønsker, men takster utover det det ville kostet for tilsvarende behandling i Norge, må du selv dekke. Om dokumenter må oversettes er det en kostand du må stå for selv.

Vil du bli fast leser av Spondylitten kan du bli det her!

forsatt forskjellsbehandling i refusjonsordningen bilde 5

Makarska ligger langs den berømte Makarskarivieraen.