Revmatologens diagnosejakt for vond rygg

En revmatolog, som får en pasient med leddplager og vond rygg inn på kontoret, har et hav av diagnoser å velge blant. Nye diagnosekriterier kan hjelpe ham med å sette en diagnose mye tidligere enn før.

Tekst: Trine Dahl-Johansen

Nye diagnosekriterier gjør at mange med vond rygg burde ta seg en ny tur til legen. Revmatolog ved Ålesund Sjukehus, Hallvard Fremstad, er en av dem som stadig er på diagnosejakt. Da kan han mye lettere hjelpe pasienten med å finne behandling som demper betennelsen, reduserer smerten og gir pasienten bedre livskvalitet.

Kurser fastleger

For ham er det essensielt at de pasientene som henvises fra fastleger har plager som er forenelig med for eksempel spondyloartritter. Det holder ikke å ha vondt i ryggen etter å ha løftet litt tungt. Derfor er han en av mange revmatologer som underviser fastlegene rundt om i landet. På den måten vil fastlegenes kunnskap føre de riktige pasientene til revmatologene. Forhåpentligvis vil også pasientene henvises tidligere, slik at det er mulig å gi en tidlig diagnose og starte behandling.

LES OGSÅ: Har du riktig diagnosekode?

Nye muligheter

Under Bekhterev Norges landskonferanse i Ålesund fortalte Dr. Fremstad om diagnosejakten og hvordan de nye diagnosekriteriene har åpnet for nye muligheter. Begrepet Bekhterevs sykdom er på vei ut, til fordel for aksial- og perifer spondyloartritt, som er på vei inn i den medisinske terminologien.

Foto av Dr. Halvard Fremstad

Dr. Fremstad fortalte om diagnosejakten og hvordan de nye diagnosekriteriene har åpnet for nye muligheter. Foto: Elisabeth O. Nilsen

– Hva skjer med gode gamle Bekhterev? Vil navnet hans bleknes? Det kan godt tenkes at det vil skje over tid. Det er ikke bare innenfor denne sykdomstilstanden man vil vekk fra egennavn innenfor medisinen, fortalte han.

Fremstad la til at det å kalle lidelsen Bekhterevs sykdom er et særnorsk fenomen. I andre land snakker man om «ankylosing spondylitis».

Spondyloartrittene

Spondylartropati er samlebetegnelse på de ulike spondyloartrittene. I denne gruppen finner vi diagnosene:

  • Aksial spondyloartritt – SpA (Bekhterevs sykdom)
  • Udifferensiert spondyloartritt
  • Reaktiv artritt
  • Psoriasisartritt – PsA
  • Spondyloartritt med inflammatorisk tarmsykdom, som Crohns sykdom og ulcerøs kolitt
  • Juvenil artritt, som betegner de som får sykdommen i ung alder.

– Nå må vi forholde oss til begrep som radiografisk og ikke-radiografisk spondyloartritt. Før måtte man ha sikre røntgenfunn, som viste forandringer i iliosakralleddene, for å stille en bekhterevdiagnose. Det er de bakre bekkenleddene, som kan vokse sammen, forklarte han.

Det kan ta lang tid fra man begynner å få symptomer før disse forandringene kommer tydelig fram på røntgenbilder. Noen har ventet 10-15 år før de har fått en sikker diagnose og kan få riktig behandling.

LES OGSÅ: Nye muligheter for diagnosen spondyloartritt

Individuell vurdering

Det enkleste er selvfølgelig når pasienten som henvises har sikre røntgen- eller CT-funn, med forandringer på iliosakralleddene og ett SpA-trekk. For å få en radiografisk aksial spondyloartrittdiagnose (SpA) kreves det forandringer på iliosakralleddene i grad 2 på begge sider, eller grad 3-4 på den ene siden.

Dette er i henhold til de modifiserte New York-kriteriene fra 1984, og diagnosen kodes som M45 i forhold til rettigheter og behandling i det norske velferdssystemet.

– Her må det være individuell vurdering av pasientene. Hos unge, og de som er helt tidlig i sykdomsfasen kan røntgen av IS-ledd utelates. I tidlig sykdomsfase forventes ikke funn på røntgen, så praksis blir ofte til at man tar både MR og røntgen, sa han.

Man bør også vente mist ett år etter fødsel fordi det kan gi tolkningsproblemer av røntgenbildene.

Andre SpA-trekk kan være:

  • Inflammatoriske ryggsmerter
    • Debut før fylte 40 år
    • Lave ryggsmerter, gradvis innsettende smerter og stivhet
    • Stivhet/smerte i brystvegg og redusert utvidelse av brystkassen
    • Lindring ved aktivitet
    • Forverring ved hvile
    • Nattlige ryggsmerter og oppvåkning
    • Morgenstivhet
  • Familiehistorie med SpA, psoriasis, uveitt, reaktiv artritt eller inflammatorisk tarmsykdom
  • Perifer artritt
    • Asymmetrisk, store ledd
    • Hyppigere i ben enn i armene
  • Entesitt (betennelse i sene/ligamentfester i rygg, brystkasse, akilles, fotsåle, albuer etc.
  • Fremre uveitt (regnbuehinnebetennelse)
  • Daktylitt (pølsefingre/-tær)
  • Psoriasis
  • Inflammatorisk tarmsykdom
  • Slapphet, fatigue, søvnløshet
  • God effekt av NSAIDs
  • HLA-B27 positiv
  • CRP stigning under pågående smerte

LES OGSÅ: Kvinner må vente lengre enn menn på diagnose og behandling

Puslespill

Som regel er svaret på gåten litt vanskeligere å finne, for mange spondyloartrittpasienter har falt mellom alle stoler når sykdommen starter.

I begynnelsen kan den utvikle seg til de fleste spondyloartrittene. Noen ganger vil det ta litt tid før man lander på en endelig diagnose, men man kan få en diagnose basert på kliniske funn og symptomer her og nå, slik at behandling kan settes i gang i en tidlig fase.

Dr. Fremstad fortalte om diagnosejakten og hvordan de nye diagnosekriteriene har åpnet for nye muligheter til leder av Bekhterev Norge, Mary Ann Herø. Foto: Elisabeth O. Nilsen

Ved hjelp av de nye diagnosekriteriene kan nemlig Dr. Fremstad legge vekt på andre ting, som funn av aktiv betennelse på MR-bilder.

– Med MR kan vi påvise «ferskvare» og har muligheten til å diagnostisere i en tidlig sykdomsfase. Det er mulig å bruke CT-røntgen, men å gi en så stor strålebelastning til, for eksempel en ung kvinne i fertil alder, er ikke så lurt, sa han.

Dersom ikke MR-bildene viser noe, trenger ikke revmatologen å sette diagnosejakten på vent. Han kan nå se på totalen av kliniske funn, og finne svaret på den måten.

– Det kan være kjente symptomer, undersøkelser jeg gjør og hvor bevegelige dere er. Det er ikke sånn at man MÅ ha funn på MR-bilder for å stille diagnosen, men det er klart det vil gjøre det lettere for en revmatolog om man har det, forklarte han.

En kombinasjon av vevstypen HLA-B27 og minst to karakteristiske kliniske funn og/eller symptomer (såkalte SpA-trekk) vil også muliggjøre en diagnose non-radiografisk Aksial SpA hos de pasienter som ikke har billedmessige tegn til sakroiliitt, betennelse i leddene mellom korsbenet og tarmbenet.

VONDT I RYGGEN? –  TA DIAGNOSETESTEN HER!

Henvisningen

Han minnet om at det er viktig at fastlegen er klar på hva radiologen skal se etter på en MR-undersøkelse. Hvis fastlegen ikke stiller de riktige spørsmålene, kan informasjonen på henvisningen føre til at det bare blir tatt standard serie, som viser vanlige tilstander.

– MR er ikke MR. Røntgenlegen kan noen ganger skrive at det er bifunn, som standardsekvensen ikke er egnet til å gi svar på. Det er derfor viktig at det på henvisningen står at det er spørsmål om aksial spondyloartritt, slik at man benytter en sekvens som fanger opp aktiv inflammasjon.

SE LITT AV DR. FREMSTADS SPONDYLITTMONOLOG HER!

Tre ulike koder

Uten radiografiske funn ender man opp med diagnosen ikke-radiografisk aksial spondyloartritt. Den kan ha tre forskjellige koder; M46.1, M46.8 og M46.9.

M46.1 er affeksjon bare av iliosakralledd. Ved M46.8 er det også affeksjon i andre deler av ryggen, påvist med MR. Ved M46.9 er det forenlige symptomer på spondyloartritt, men ikke påvisbare funn på MR.

– Rundt 30 prosent av de som får den ikke-radiografiske diagnosen risikerer utvikling til en radiografisk SpA, fortalte Dr. Fremstad.

Han fortalte at ikke-radiografisk SpA er en mer klinisk heterogen sykdomsgruppe, som ikke har like sterk assosiasjon til mannlig kjønn, HLA-B27 og arv.

Det er for øvrig ikke et diagnostisk krav pr. i dag at man er HLA-B27 positiv.

LES OGSÅ: Slik fungerer den nye egenandelsordningen for fysioterapi

Øyebetennelse

Hallvard Fremstad var klar på at noen av SpA-trekkene var viktige å være oppmerksom på, som fremre uveitt, eller iridosyklitt (regnbuehinnebetennelse), som det også kalles.

– Dette oppstår hos rundt 30 prosent av pasientene med aksial spondyloartritt. Øyet blir rødt, man får smerter i det, blir lyssky, får tåreflod og uklart syn på ett øye. Hvis det forblir ubehandlet kan man få arrdannelser i regnbuehinne, og synet kan bli redusert. Ikke vent til dagen etter, men oppsøk lege, legevakt eller øyelege umiddelbart, rådet han.

Andre følgesykdommer kan ramme hjertet, med lekkasje på hjerteklaff og rytmeforstyrrelser på det elektriske ledningssystemet. Man skal også være oppmerksom på restriktiv lungesykdom.

Trening

Når revmatologen har funnet diagnosen skal egnet behandling settes i gang, både medikamentell og ikke-medikamentell.

– Det er mye pasientene kan gjøre selv, som å skaffe seg informasjon fra pasientforening, bli med i selvhjelpsgrupper, delta på revmaskole, drive med egentrening, samt delta i gruppetreninger i sal og basseng. Trening er så utrolig viktig! Det må settes av tid i hverdagen til å få gjort dette. Som revmatolog kan man ikke gjøre gull av gråstein, så man må bli enig med pasienten om et treningsopplegg som er realistisk, hvis ikke blir det ikke gjennomført, sa han.

Trening er symptomdempende, er med på å opprettholde funksjoner og forhindrer tilstivning i uhensiktsmessig stilling.

Revmatologen kan bidra med å informere om viktigheten av røykeslutt, henvise videre til fysikalsk behandling, rehabilitering og behandlingsreiser til utlandet.

– Jeg kan også starte medisinering. Innenfor spondyloartritter har vi en «missing link», for det finnes ikke noen mellomting mellom NSAIDs og biologisk behandling. Det blir enten litt, eller full pakke, sa han.

BLI FAST LESER AV SPONDYLITTEN DU OGSÅ!