Smertetype avgjør behandlingstype

26. mai 2023 / Nytt & Aktuelt

Tekst: Trine Dahl-Johansen

Line Bergram Aas, i artikkelen om enzymkrøll som gjorde at smertestillende medikamenter ikke fungerte, er ikke alene om å få avdekket enzymkrøll med CYP2D6. Det er ikke en stor andel som har dette. Revmatolog Sigrid Ødegård forteller at det ikke dreier seg om en enzymmangel, men endret aktivitet i dette enzymet, på bakgrunn av genetisk variasjon.

– Slik genetisk variasjon kalles også genetisk polymorfisme. Det innebærer at to eller flere utgaver (alleler) av et bestemt gen varierer i hyppighet, forklarer hun.

Dr. Ødegård er seksjonsoverlege ved Nasjonal behandlingstjeneste for revmatologisk rehabilitering (NBRR) på Diakonhjemmet sykehus.

ARTIKKELEN OM LINES ENZYMKRØLL KAN DU LESE HER

Enzymet CYP2D6

Så hva er det som skjer med dette mystiske CYP2D6? De fleste mennesker har gener som gir normal aktivitet i dette enzymet. Mennesker med total mangel på enzymaktivitet i CYP2D6 har mutasjon i begge allelene som koder for enzymet. På det medisinske fagspråket kalles det homozygote. De som kun har redusert enzymaktivitet har mutasjon i bare ett allel. På fagspråket kalles det heterozygote.

– Det er også noen mennesker som har en genotype med flere enn to genkopier som koder for aktivitet i enzymet CYP2D6. Dette gir en ultrarask nedbrytning av legemidlene via CYP2D6, men dette er en svært sjelden variant, forklarer Kirsten K. Viktil.

Hun er klinisk farmasøyt og avdelingsleder tilknyttet Diakonhjemmet sykehusapotek.

Det er anslått at cirka 5-10 prosent av europeere er det som kalles homozygote langsomme omsettere, altså at de har total mangel på slik enzymaktivitet CYP2D6.

– De har verken smertestillende effekt av tramadol eller av kodein. Hos disse vil ikke økning i dose gi bedret effekt, forteller Viktil.

Smerte reduserer livskvalitet

Viktil og Dr. Ødegård har sammen skrevet en fagartikkel om dette emnet, publisert i revmatologenes eget fagtidsskrift Norsk Rheumabulletin i 2020.De to er også en del av det tverrfaglige teamet med fagpersoner som bistår med utredning når pasienter med kompleks smertehistorikk kommer til NBRR.

– Kroniske smerter oppleves av pasientene som en av de viktigste årsakene til redusert livskvalitet. Ved NBRR har vi fokus på både ikke-medikamentell og medikamentell smertebehandling. Når det gjelder smertestillende medikasjon arbeider revmatolog og klinisk farmasøyt tett sammen for å tilpasse denne til hver enkelt pasient. Både effekt, uønskede effekter, interaksjoner og trygg bruk med hensyn til den enkeltes hverdag, er viktige aspekter, forklarer de.

De forteller at en viktig årsak til henvisninger til NBRR er at pasientene har kroniske smerter og manglende effekt av smertestillende medisiner.

– Så langt har ingen henvisning til oss inneholdt opplysninger om pasientens farmakogenetiske profil. Dette til tross for at det kan være et godt hjelpemiddel for å tilpasse og skreddersy smertestillende behandling, forklarer de.

Deres erfaring er at det er viktig å sette av tid til å samtale med den enkelte, for å høre deres smertehistorie og deres erfaringer med bruk av smertestillende medisiner.

– Noen pasienter føler seg misforstått og til dels mistrodd med hensyn til smerter og deres bruk av smertestillende medisiner. Vi legger opp til en åpen dialog, hvor pasientens fortelling og opplevelse omkring smerter og effekt av smertestillende er sentral, sier de.

Tramadol og kodein

Enzymet CYP2D6 har betydning for flere smertestillende medikamenter, som er vanlig å bruke når ordinære legemidler som paracetamol og ikke-steroide betennelsesdempende medisiner (NSAIDs) ikke har effekt.

– Det er spesielt de smertestillende medisinene av typen Paralgin forte/Pinex forte og Tramadol/Nobligan dette enzymet har betydning for. I Paralgin forte/Pinex forte er det kodein og paracetamol. For å ha smertestillende effekt utover det paracetamol gir, må virkestoffet kodein omdannes til morfin. Virkestoffet tramadol må omdannes til noe som kalles O-desmetyl-tramadol for å gi smertelindring, forklarer Dr. Ødegård.

– Ved redusert aktivitet i CYP2D6 vil denne omdanningen av tramadol og kodein enten være nedsatt, eller ikke skje i det hele tatt, avhengig av om man har mutasjon i ett eller begge allelene som koder for CYP2D6, fortsetter Viktil.

Enzymet betyr også noe for virkning av noen typer antidepressiva og noen andre medisiner, som betablokkere man bruker i forbindelse med behandling av høyt blodtrykk.

– Finnes det andre enzymer som skaper lignende utfordringer? 

– Ja, og det kan tas blodprøver for å teste for andre enzymer som kan ha betydning for omdanning og effekt av andre medisiner, forklarer hun.

Hvem bør testes?

– Er det viktig at man som pasient vet om hva slags aktivitet man har i enzymet CYP2D6?

– Det er helst når det er vanskelig å finne virksom smertestillende behandling at det er relevant, og av betydning, å få kjennskap til om det er redusert aktivitet i enzymet. Med den informasjonen kan det smertestillende regimet i større grad individualiseres. Det kan da velges smertestillende der effekt ikke påvirkes av endret aktivitet i CYP2D6, sier Viktil.

– Hvordan finner man ut at hva slags aktivitet man har i dette enzymet?

– Det tas en blodprøve, som sammen med utfylt rekvisisjon sendes til aktuelt laboratorium. Det er av betydning for svaret at det på rekvisisjonen er utfylt hvilke medisiner man bruker, utdyper hun.

Det er unødvendig å gjøre samme test flere ganger, da man genetisk ikke endrer seg i løpet av livet. Denne genetiske variasjonen er ikke knyttet til om man har inflammatorisk revmatisk sykdom eller ikke.

– Avdekkes det ofte at pasienter hos dere har «feil» medisinering for smerter?

– Ja, men det er viktig å være klar over at de pasientene som henvises til NBRR er en selektert gruppe, der ofte langvarige smerter med begrenset effekt av smertestillende er en av problemstillingene. Med det som utgangspunktet er det relevant å ta blodprøve for å få opplysninger om aktiviteten i de enzymer som har betydning for effekten av de aktuelle smertestillende pasienten benytter, sier seksjonsoverlegen.

Hun og farmasøyt Viktil anslår at NBRR tar cirka to til tre slike blodprøver per måned.

– Av rundt 20 tester gjennom et år har vi kanskje funn som gir grunnlag for justering og endring av medisinene i halvparten av disse, sier de.

Ulike typer smerter

Ved NBRR har de spesialkompetanse på dette med legemidler og komplekse problemstillinger hos personer med inflammatoriske revmatiske sykdommer. Derfor avdekker nok de flere tilfeller av denne problematikken enn det som normalt oppdages i den generelle befolkningen. For å hjelpe de som har problemer med å få på plass god og effektiv smertebehandling gjøres det først en grundig kartlegging av hvilken type smerte pasienten har. (Se faktaboks)

– De forskjellige revmatologiske sykdommene kan medføre ulike typer kroniske smerter, som grovt sett kan deles inn i tre typer: Nociseptiv smerte, nevropatisk smerte og idiopatisk smerte. Ved langvarige smerter er det ofte en blanding av de ulike smertetypene, og langvarige smerter kan forsterkes av tilleggssykdommer, forklarer de.

Smertetype avgjør behandling

Er det smerter fordi betennelsessykdommen ikke er godt nok behandlet må man først sette inn god behandling som demper sykdomssymptomene. Deretter må det vurderes om smerten skyldes skader i leddene, eller om smerten skyldes trykk på nerver eller lignende.

– Det er viktig at inflammasjonen i den revmatologiske grunnsykdommen er så godt som mulig behandlet, da inflammasjon i seg selv er en kilde til nociseptiv smerte. Stadig input av smertesignaler til sentralnervesystemet gir i tillegg næring til den idiopatiske smerten, sier Dr. Ødegård.

– Kartlegging av hvilken smertetype som dominerer hos pasienten er bakgrunn for valg av riktig medisin for smertene, tilføyer farmasøyt Viktil.

Idiopatisk smerte, som ikke kan forklares med vevsskade eller sykdom i nerver, opptrer blant annet ved for eksempel fibromyalgi, uspesifikke rygg- og nakkesmerter, tensjonshodepine, irritabel tarm-syndrom etc. Sterke smertestillende medisiner, rene opioider, har ikke effekt og skal ikke brukes ved idiopatiske smerter, med mindre det foreligger en sikker nosiceptiv smerte ved siden av idiopatiske smerter. Ved rene idiopatiske smerter er det andre tiltak som bør igangsettes, forklarer Dr. Ødegård.

Det er også viktig å være klar over at langvarige smerter forsterkes av tilleggsstilstander som angst, depresjon eller posttraumatiske stress-tilstander.

– Det betyr at de som behandler pasienter med langvarige smerter også må vurdere den påvirkning disse tilleggsstilstandene har på smertetilstanden. Ikke sjelden er det nødvendig med målrettet behandling mot disse tilleggstilstandene, i tillegg til den spesifikke smertebehandlingen. Ved alle smertetilstander er det også viktig å vurdere ikke-farmakologiske tiltak, som for eksempel tilpasset trening, aktivitetsregulering samt kognitiv terapi. Det er dette som er de viktigste tiltakene for behandling av kroniske smerter, sier de.

Tverrfaglig vurdering

NBRR består av et spesialisert tverrfaglig team med høy kompetanse innen revmatologi og rehabilitering. Hovedmålgruppen er pasienter med inflammatorisk revmatisk sykdom med et komplekst sykdomsbilde og/eller sammensatte problemstillinger. Rehabiliteringsopphold der innebærer å styrke pasientens muligheter for en bedre hverdag. Hva det innebærer for den enkelte vil variere, men det er pasientens egne behov og mål som gir oppholdet retning.

Alle nye pasienter er gjennom et ukesopphold, hvor syv ulike faggrupper gjør sine særfaglige vurderinger. Faggruppene er ergoterapeut, fysioterapeut, klinisk farmasøyt, psykolog, sosionom, sykepleier og revmatolog.

– Denne uken settes det også i gang enkle tiltak. Hele det tverrfaglige teamet vurderer så sammen om den videre rehabiliteringsprosessen kan videreføres der pasienten bor, eller om vedkommende bør komme tilbake til et to til tre ukers tverrfaglig rehabiliteringsopphold. Da vil aktivitet og tiltak styres av pasientens egne mål, som utarbeides en av de første dagene i dette oppholdet, avslutter Dr. Ødegård og Viktil.

Denne artikkelen er hentet fra Spafo Norges medlemsblad Spondylitten 1-22. Det er kun noen av artiklene våre som legges ut åpent på nett.

Dersom du vil lese alle artikler kan du melde deg inn i Spafo Norge via denne lenken. Da får du også tilgang på tidligere utgivelser av Spondylitten i vårt digitale arkiv.